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DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA QUEJA / RECLAMO

Nombre(s)*

Apellido Paterno*

Apellido Materno

Tipo documento

Nro. documento*

Tipo de Respuesta

Dirección

Departamento

Provincia

Distrito

Teléfono fijo

Celular

Correo electrónico*

INFORMACIÓN GENERAL

Identificación del bien contratado Producto Servicio

Monto Reclamado S/.*

Descripción del producto*

DETALLE DEL RECLAMO

Tipo Reclamo Queja

Detalle del Reclamo*

Pedido

DATOS DEL APODERADO

Menor de edad

	E-mail




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